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十七种重大疾病医疗保障计划实施细则

  一、对象:

  凡以团体形式参加97影城补充医疗保障计划附加十七种重大疾病医疗保障且参保单位按时缴费、身体健康的中国员工(简称被保障人)。

  加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。

  二、如实告知:

  1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本公司对相应的医疗费用不承担给付义务。

  2.被保障人应当仔细阅读并认可本《十七种重大疾病医疗保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。

  三、就诊范围:

  中国大陆境内。

  四、就诊指定医院:

  1.门诊:医保定点的二级(含)以上公立医院。

  2.急诊*:医保定点的一级(含)以上公立医院。

  3.住院:医保定点的二级(含)以上公立医院(不含联合病房)。

  本指定医院存在严重不合理收费行为或违反当地社会医疗主管部门有关规定的,97影城公司有权利取消就诊指定医院资格并通知被保障人。

  五、十七种重大疾病医疗保障金给付范围:

  1.被保障人在保障期限内初次罹患以下十七种重大疾病,在指定医院所发生的门、急诊及住院医疗费用,且符合当地基本医疗保险范围内的个人自负部分。

  2.十七种重大疾病包括:

  1)恶性肿瘤 2)心脏病(心功能不全II级以上) 3)心肌梗塞 4) 白血病 5) 高血压(II级以上) 6) 肝硬化 7)慢性阻塞性支气管疾病 8) 脑血管疾病 9)慢性肾脏疾病 10) 糖尿病11)再生障碍性贫血 12)癫痫病 13) 特定传染病 14)严重烧伤 15)帕金森氏症 16)系统性红斑狼疮 17)良性脑肿瘤

  六、十七种重大疾病医疗保障金申请时限:

  医疗费用应在费用发生之日起90天内提出申请,并不得晚于次年3月31日,逾期不予办理。

  七、十七种重大疾病医疗保障金申请须知:

  1.被保障人必须在社保缴纳地就诊,有社保卡、医保卡或医疗蓝本的,必须持卡、持本就医;

  2.被保障人在异地就医必须急病急诊。如社保缴纳地可办理医保结算的,在异地发生的急诊医疗费用必须先在社保缴纳当地医保中心办理医保结算后方可理赔;

  3.被保障人长期在异地工作的,如社保缴纳地可办理就医关系转移手续的,应事先办理就医关系转移,异地发生的门、急诊及住院医疗费用在社保缴纳当地医保中心办理医保结算后方可理赔。(因各地医保结算时间、方式不一,如需结算,请尽早与社保缴纳地医保中心或当地社保委托机构相关人员联络)。如社保缴纳地不允许办理就医关系转移手续的,则被保障人住院诊治必须回社保缴纳地持卡就医,方可申请十七种重大疾病医疗保障金。

  八、十七种重大疾病医疗保障金申请手续:

  1.办理门、急诊十七种重大疾病医疗保障金申请时,需提供以下资料:

  (1) 被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

  (2) 医疗机构出具的完整的医疗费用原始收据;

  (3) 就诊当日完整的病历复印件及病历卡封面复印件;

  (4) 如有检查及化验,需提供检查、化验报告复印件;如有治疗费用,需提供治疗单的复印件;

  (5) 医疗费明细帐单,包括药品明细单,治疗、检查、化验明细单等。

  2.办理住院理赔申请时,需提供以下资料:

  (1) 被保障人按要求完整填写并签字的《员工补充医疗报销单》;

  (2) 医疗费收据原件;(如医疗机构另有医保结算清单的也需提供)

  (3) 出院小结复印件;

  (4) 医疗费用明细清单。

  3.特殊情况需提供的资料:

  (1) 一级医院急病急诊需在收据及病历上加盖医院急诊章;

  (2) 传染科如病历不能取出,只需在收据上加盖医院“传染科”章;

  (3) 如出现收据上姓名有误需在收据上加盖医院姓名更改章;

  (4) 如医疗费用已由第三方理赔的,另提供他方理赔清单;

  (5) 如已办理医保结算的,需另提供医保结算单原件及收据复印件;

  (6) 如申请意外医疗费用,需提供保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

  上述资料用订书机装订后邮寄(挂号)、EMS或送至:上海市衡山路922号建汇大厦26楼安心理赔收,邮编200030,服务热线:4008166768*1。安心理赔在收到员工医疗报销凭据后会发送受理短信通知员工,理赔后直接汇入员工指定银行卡,并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有变更请及时与客服人员联系)。

  九、有下列情形之一的,不能享受保障金:

  1.未在指定医疗机构就医

  被保障人未在指定医疗机构就诊所发生的医疗费用:如各康复医院、联合诊所及联合病房、民办医院、私人诊所、外宾门诊、特需(特色)门诊、药房坐堂门诊、各级卫生防疫站、贵宾(特需)病房、中外合资医院、地段医院、卫生院、社区卫生服务中心、各医院附属门诊部及康复科、整形科及被97影城公司取消指定医院资格的医疗机构等。

  2.未提供医保收据

  (1)正常缴纳社会保险的被保障人,未持卡就医所发生的医疗费用收据

  (2)手写收据

  3.外配药:外配处方或自行购药

  4.非保障责任

  (1)被保障人诊治保障起始日前已患有的十七种重大疾病;

  (2)各种无痛检查(胃镜、肠镜、气管镜)的麻醉药品及麻醉相关费用;

  (3)医疗事故、专门进行科研和临床验证所发生的全部医疗费用;

  (4)家属代诊、本人要求的配药及各种检查、化验,无相关病症的配药、检查和化验;

  (5)与病情不相关的药品及检查化验;

  (6)自理费用

  例:挂号费,自费诊疗费,院外会诊费,病历卡工本费,出诊费,点名手术费,各类检查、治疗的特需费,加急费,特需门诊,特色门诊的所有医疗费,就诊交通费,急救车费,住院伙食费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、保险费等。

  (7)超出《当地基本医疗保险药品目录》的药品,即自费药;

  (8)医保规定以外的各种检查、治疗费;

  (9)不属医保范围的各种医疗器具及用品:各种矫形健美器具如腰托、颈托、胃托、护腰、

  护膝、镇痛泵、按摩器、药垫、血糖试纸、助听器、各种磁疗用品、眼镜、牵引器等

  以及不可单独收费的一次性医用用品;

  (10)其他,如膏方、PET检查、胶囊胃镜等。

  5.超标准就诊及用药

  (1)同一天就诊超过3个科室的;

  (2)超过标准用药量*及药量尚有结余的重复用药费用。

  6.其他

  (1)被保障人在中国大陆之外 (包括香港、澳门及台湾地区)所发生的任何医疗费用;

  (2)仅提供医院证明及收据复印件,未提供医疗费原件的;

  (3)医疗费收据中其它机构赔付的医疗费(包括职工医保、居民医保等医保统筹及

  附加基金支付的金额,生育保险医疗津贴等由第三方支付的金额等);

  (4)住院期间的门诊医疗费用;

  (5)因参保单位未及时交管理费或因本人未及时交齐社保关系转移资料致医保信息未开通,所发生的未持医保卡结算的医疗费用

  十、特别提示

  1.资料不齐全将导致保障金申请周期延长

  因未提供病历、处方、清单及检查、化验报告单,或者虽提供了病历,但是未详细注明病情、药品名、具体用药量等信息,造成无法进行资料审核,因此将通知被保障人补充资料,待被保障人补齐资料后再进入申请程序,造成申请周期延长。

  2.银行账户信息问题将导致无法汇款

  被保障人未及时提供银行帐号或账户信息变动未及时告知97影城,导致保障金无法及时向被保障人支付。

  十一、效力和解除

  1.本实施细则自2014年5月1日起生效实行。

  2.被保障人如有弄虚作假行为的,经查实,本公司有权拒付该被保障人当次申请的全部医疗保障金并追溯已给付的费用,且对该被保障人的补充医疗保障及附加十七种重大疾病医疗保障责任终止。

  注:

  1. 急诊范围:

  (1)  高热(成人38.5度,小儿39度以上);

  (2)  急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

  (3)  各种原因的休克;

  (4)  昏迷;

  (5)  癫痫发作;

  (6)  严重喘息、呼吸困难;

  (7)  急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

  (8)  高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

  (9)  各种原因所致急性出血;

  (10) 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;

  (11) 各种急性中毒(食物或药物中毒),各种意外(触电、溺水);

  (12) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤,烫伤、或其他急性外伤;

  (13) 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;

  (14) 五官及呼吸道、食道异物;急性眼痛、眼红或眼肿,突然视力障碍者以及眼外伤;

  (15) 其他危、急、重病者均应给予急诊。

  2.标准用药量:急诊1-3天药量,门诊1-7天药量,慢性病限2周药量,部分慢性疾病(高血压、糖尿病、心脏病等)诊断明确、病情稳定,因治疗需要长期连续服用同一类药物的限1个月药量。处方数量及处方用药品种参照当地医保规定。