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三十七种重大疾病保障计划实施细则

一、对象
凡以团体形式参加97影城三十七种重大疾病保障计划且参保单位按时缴费、年龄在60周岁以下的正式在职、身体健康的员工(简称被保障人)。

加入本计划之前已患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级及Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级及Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、艾滋病和性病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保障人。


二、如实告知:
1.被保障人故意或过失未履行如实告知义务的,本公司有权拒付三十七种重大疾病保障金。
2.被保障人应当仔细阅读并认可本《三十七种重大疾病保障计划实施细则》的相关内容及注意相关免责事项。


三、三十七种重大疾病保障金给付范围
被保障人在保障生效日90天后,在保障期限内初次发生并被二级以上(含二级)医院专科医生明确诊断为本计划实施细则所列明的重大疾病时,按参保单位与本公司约定的保障金额给付重大疾病保障金,并对该被保障人保障责任终止。


四、三十七种重大疾病定义和备注
(一)、重大疾病定义:被保障人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病,应当由专科医生明确诊断。
以下定义中所指的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、急性或亚急性重症肝炎、深度昏迷、严重脑损伤、严重Ⅲ度烧伤、重型再生障碍性贫血、急性出血坏死性胰腺炎自确诊之日起必须生存28日以上才可申请理赔。
(一)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散

转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:

1.原位癌;

2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

(二)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1.典型临床表现,例如急性胸痛等;

2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4.发病90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%

(三)脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永

久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(四)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干

细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

(五)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障

范围内。

(六)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施

了肾脏移植手术。

(七)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

(八)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并

须满足下列全部条件:

1.重度黄疸或黄疸迅速加重;

2.肝性脑病;

3B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4.肝功能指标进行性恶化。

(九)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍

等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

(十)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

1.持续性黄疸;

2.腹水;

3.肝性脑病;

4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(十一)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180

天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(十二)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级

Glasgow coma scale)结果为5 分或5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(十三)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500 赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,

平均听阈大于90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。在03周岁保单周年日期间,被保险人双耳失聪不在保障范围内。

(十四)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

1.眼球缺失或摘除;

2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

3.视野半径小于5 度。

(十五)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊

180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

(十六)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(十七)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常

和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

(十八)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描

CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(十九)严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

1.药物治疗无法控制病情;

2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

(二十)严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%20%以上。体表面积根据《中国新九

分法》计算。

(二十一)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活

动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg

(二十二)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进???_?_行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

(二十三)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

03周岁保单周年日期间,被保险人语言能力丧失不在保障范围内。

(二十四)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2.外周血象须具备以下三项条件:

1)中性粒细胞绝对值£ 0.5´109 /L

2)网织红细胞<1%

3)血小板绝对值£ 20 ´109 /L

(二十五)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉

指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

(二十六)严重的多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍,需由神经科专科医生提供明确诊断,

并有CT 或核磁共振检查结果诊断报告。不可逆的身体部位功能障碍指诊断为功能障碍后需已经持续180天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含下列内容:

1.明确出现因视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现;

2.神经系统散在的多部位病变;

3.有明确的上述症状及神经__________损伤反复恶化、减轻的病史纪录。

(二十七)严重的1型糖尿病

严重的1 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素

维持180 天以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿C 肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内,满足下述至少1 个条件:

1.已出现增殖性视网膜病变;

2.须植入心脏起搏器治疗心脏病;

3.因坏疽需切除至少一个脚趾。

(二十八)侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其它器官或组织的葡萄胎,并已经

进行化疗或手术治疗的。

(二十九)系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害

该类疾病保障仅限于女性。

该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。

系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:

1.临床表现至少具备下列条件中的4 个:

1)蝶形红斑或盘形红斑;

2)光敏感;

3)口鼻腔黏膜溃疡;

4)非畸形性关节炎或多关节痛;

5)胸膜炎或心包炎;

6)神经系统损伤(癫痫或精神症状);

7)血象异常(白细胞小于4000/μl 或血小板小于100000/μl或溶血性贫血)。

2.检测结果至少具备下列条件中的2 个:

1)抗dsDNA抗体阳性;

2)抗Sm抗体阳性;

3)抗核抗体阳性;

4)皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;

5C3低于正常值。

3.狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml

(三十)严重的原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌

病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。

*美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有

心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

(三十一)终末期慢性呼吸功能衰竭:

指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭。诊断必须满足以下所有条件:

1.      第一秒末用力呼气量(FEV1)小于1升;

2.      气道内阻力增加,至少达到0.5 kPa/l/s

3.      残气容积占肺总量(TLC)60%以上;

4.      胸内气体容积升高,超过170 (基值的百分比)

5.      PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

(三十二)严重肌营养不良症:

指一组肌肉变性病变,临床特征为与神经系统病变无关的肌肉无力和肌肉萎缩。本险种仅对肌营养不良症导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况予以理赔。

(三十三)急性出血坏死性胰腺炎:

指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在本险种保障范围内。

(三十四)克隆病:

指一种慢性肉芽肿性肠炎。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔,诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持。

(三十五)脊髓灰质炎:

指因脊髓灰质炎病毒感染导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱麻痹性瘫痪。

非脊髓灰质炎感染导致的麻痹性瘫痪,以及其它病因导致的麻痹,例如格林巴利综合征不在保障范围内。

(三十六)脑动脉瘤开颅手术:

指为治疗脑动脉瘤,实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。导管及血管内手术不在保障范围内。

(三十七)严重重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。

 

(二)、上述重大疾病定义中部分术语释义备注如下:
1.重大疾病定义中所指的“专科医生”应当同时满足以下四项资格条件:
1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
4) 在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

2.重大疾病定义中所指的“肢体机能完全丧失”是指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

3.重大疾病定义中所指的“语言能力完全丧失”是指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

4.重大疾病定义中所指的“咀嚼吞咽能力完全丧失”是指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.重大疾病定义中所指的“六项基本日常生活活动”是指:
1) 穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
2) 移动:自己从一个房间到另一个房间;
3) 行动:自己上下床或上下轮椅;
4) 如厕:自己控制进行大小便;
5) 进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
6) 洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

6.重大疾病定义中所指的“永久不可逆”是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

 

五、三十七种重大疾病保障金申请须知
参保单位、被保障人或者受益人应在被保障人确认重大疾病之日起5日内通知本公司。

如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确

定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

 

六、三十七种重大疾病保障金申请手续
被保障人应提供下列资料,本公司有权保留申请资料的原件或复印件:

1.      理赔申请书

2.      受益人的身份证明;

3.      医院出具的疾病诊断证明书、病历记录和确诊疾病必需的病理显微镜检查、血液检查、影像学检查及其他科学检验报告;

4.      与确认事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

申请人申请重大疾病保险金时,如提供的以上证明和资料不完整,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

 

申请一次性重大疾病保障所需常规材料如下:

1)完整填写综合保障理赔申请书(/个人服务/个人服务指南/资料下载 )

2)被保障人身份证复印件

3)被保障人银行卡复印件(并写明开户行)

4)所有门诊病历复印件(整本)

5)住院病历、出院小结、住院费用明细复印件

6)病理/血液/影像检查报告复印件

以上资料请寄至上海市衡山路922号建汇大厦3楼97影城上海健康产品中心理赔部收,邮编:200030, 联系电话33972300

 

七、责任免除
因下列情形之一,导致被保障人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,本公司不承担保障责任:
1 参保单位或受益人对被保障人的故意杀害、故意伤害;
2 被保障人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
3 被保障人主动吸食或注射毒品;
4 被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5 被保障人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
7 核爆炸、核辐射或核污染;
8 遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;
9 被保障人在保障生效日之前或每一保障年度*开始前患有本实施细则所指“三十七种重大疾病”或与此直接关联的疾病或症状。
*保障年度是指每年一月一日零时至十二月三十一日24时。


八、效力和解除
1本实施细则自202011日起生效实行。
2.被保障人如有弄虚作假行为或未如实告知,经查实,本公司有权拒付该被保障人的三十七种重大疾病保障金,且对该被保障人的三十七种重大疾病保障责任终止。

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